Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – это состояние организма связанное с образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках.
Существует латентная (скрытая) форма заболевания, когда наличие камней в желчевыделительной системе никак человека не беспокоит. Чаще всего подобное течение наблюдается при наличии одного конкремента, находящегося в «немой зоне» (на дне) желчного пузыря.
Диспепсическая форма желчнокаменной болезни сопровождаются общими расстройствами, характерными для заболеваний желудочно-кишечного тракта. К ним относятся тяжесть в животе после еды, отрыжка, изжога, горечь во рту, которые выражены у больных достаточно отчетливо, но могут носить периодический характер.
Болевая торпидная форма заболевания протекает без острых болевых приступов. Тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье и «под ложечкой» возникают периодически, они провоцируются нарушениями диеты, физическими и эмоциональными нагрузками. Болевая торпидная форма холелитиаза может сохраняться десятилетиями, и у не лечащихся больных выливается в приступы желной колики, а к 10-15% заканчивается приступом острого холецистита.
Болевая приступообразная форма (желчная колика) имеет типичные проявления: внезапно возникают приступы острых болей в правом подреберье — они связаны, как правило, с передвижением камней в желчном пузыре или протоках. Боль сопровождается. сильным ознобом, тахикардией, кожным зудом.
Спровоцировать приступ могут резкие физические движения, отрицательные эмоции, работа в наклонном положении, употребление жирной и острой пищи, обильное употребление жидкости.
Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, у некоторых больных до 2-х суток. Причиной желчной колики является спазм мускулатуры желчного пузыря и вызванное им повышение внутрипузырного давления.
Большинство желчных камней смешанные. Однако все желчные камни принято разделяются на холестериновые, пигментные, смешанные.
Наиболее часто встречаются холестериновые камни, основным компонентом которых является холестерин. Диаметр таких камней от 4-5 до 12-15 миллиметров, располагаются почти всегда в желчном пузыре. Известь и пигмент — основные примеси холестериновых камней — образуют холестерино-пигментно-известковые камни. Они, как правило, множественные, встречаются десятками или даже сотнями.
Чисто пигментные камни малой величины, жесткие, хрупкие. Содержат главным образом билирубин и его полимеры. Такие камни, как правило, множественные, располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках.
Очень редко встречаются чисто кальциевые камни, состоящие из карбоната кальция. Форма их обычно причудливая, часто с шипообразными отростками.
Для того чтобы понять, насколько опасна желчнокаменная болезнь, необходимо представлять, какие функции выполняют желчный пузырь и желчевыводящие протоки.
Желчь, которая постоянно вырабатывается в печени и нужна для переваривания пищи, сначала поступает в желчный пузырь, который служит обычным накопителем. Затем, при поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку, он сокращает и желчь через общий желчный проток попадает в просвет кишечника. В случае если в желчном пузыре есть камни, один из них может закупорить пузырный проток и остановить отток желчи из пузыря. Возникает острый болевой приступ, который может сопровождаться повышенной температурой, потливостью, тошнотой и даже рвотой. На этом фоне в желчном пузыре может развиться острый воспалительный процесс — холецистит. Это заболевание требует экстренной госпитализации, а в отдельных случаях и срочного оперативного вмешательства.
Другим серьезным осложнением желчнокаменной болезни может стать механическая желтуха, которая возникает из-за закупорки камней желчного протока. Камни могут прекратить отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Такое состояние также требует срочной госпитализации и незамедлительного лечения. Затягивание времени лечения может привести к печеночной недостаточности — дисфункция, имеющей очень серьезные последствия для всего организма. Запущенное заболевание может отразиться на всех органах пищеварительной системы и не только. Холелитиаз может привести к атрофии желчного пузыря, перитониту или образованию желчных свищей, нарушению полостного пищеварения, хроническому панкреатиту и даже общему сепсису (заражению) организма.
Симптомы ЖКБ
В чистом виде болезнь практически не даёт симптомов, первые признаки появляются через 5-10 лет. Единственным проявлением собственно желчекаменной болезни можно назвать желтуху, а также приступ жёлчной колики, вызванной движением камня по жёлчным путям. Так же идентифицировать болезнь можно по таким симптомам, как горечь во рту после еды, изжога и боль в правом боку после быстрой ходьбы и бега.
Случается, что камни в жёлчном пузыре не вызывают болезненных симптомов вообще. В таком случае их могут обнаружить случайно при УЗИ или при рентгенологическом обследовании.
Диета
При желчнокаменной болезни рекомендуется диета № 5 «При заболеваниях печени и желчных путей».
Технология приготовления: блюда готовят отварными, запеченными, пища солится нормально. Температура принимаемой пищи теплая. Принимать пищу не реже 4 раз в сутки, лучше 5-6 раз.
Разрешается: хлеб вчерашней выпечки или подсушенный, печенье из несдобного теста; различные супы из овощей, круп, макаронных изделий на овощном отваре или молочные; блюда из нежирной говядины, птицы в отварном виде или запеченные, сосиски молочные; блюда из рыбы нежирных сортов в отварном или паровом виде; различные виды овощей и зелени, некислая квашеная капуста, консервированный зеленый горошек, томаты; блюда из муки, крупы, бобовых и макаронных изделий, особенно рекомендуются блюда из овсянки, гречневой каши; яйца — не более одного в день; фрукты, ягоды, сладкие блюда — различные фрукты и ягоды кроме очень кислых, фруктовые консервы, компоты, кисели, лимон (с чаем), сахар, варенье, мед; молоко, молочные продукты – сгущенное молоко, сухое, творог обезжиренный, сметана в небольшом количестве, сыры неострые; масло сливочное, растительное масло (до 50 г в день); напитки — чай и некрепкий кофе с молоком, некислые фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника.
При хроническом течении болезни и возможном риске обострений диету рекомендуют применять постоянно.
При ЖКБ есть нужно медленно, хорошо разжевывая пищу, потому что измельченная пища лучше смешивается с пищеварительными соками, лучше переваривается и усваивается. Есть следует 5-6 раз в день и понемногу, так как каждый прием пищи вызывает усиленное выделение желчи в кишечник.
Такое дробное питание предотвращает поддерживающий воспаление застой желчи, кроме того при достаточно хорошем оттоке из печени удаляются вредные продукты обмена веществ. Длительный перерыв в приеме пищи способствует застою желчи, а обильная еда после такого перерыва перегружает органы пищеварения.
Большое значение имеет прием пищи в твердо установленные часы. Это обеспечивает своевременное выделение пищеварительных соков и лучшее усвоение пищи. Последний раз в день едят за 2-2,5 часа до сна, поскольку во время сна пищеварение замедляется и пища хуже усваивается.
Лечебная физкультура при ЖКБ
При желчнокаменной болезни, хронических формах холецистита и дискинезиях желчных путей одной из основных причин прогрессирования и обострения является недостаточное опорожнение желчного пузыря.
Застою желчи в желчном пузыре во многом способствует малоподвижный образ жизни и слабость мышц брюшного пресса. Нередко у таких больных появляются или усиливаются боли при длительном пребывании в одном и том же положении, чаще сидячем, что подчас зависит от условий работы. Возникающие боли объясняются прежде всего застойными явлениями в желчных путях и желчном пузыре.
Застой желчи может усиливаться еще больше из-за поверхностного дыхания, вызванного ограничением амплитуды движений диафрагмы. У больного, оберегающего болезненную область печени, поверхностное (как бы щадящее) дыхание возникает инстинктивно.
Лечебная гимнастика может сыграть большую роль в нормализации процесса желчеотделения и улучшении самочувствия больного. Она призвана улучшить обменные процессы, протекающие в печени, восстановить функциональное состояние нервной и сердечно-сосудистой системы, нормализовать деятельность желудочно-кишечного тракта и уменьшить застой желчи в желчном пузыре.
Абсолютным противопоказанием к применению гимнастики считается период обострения холецистита или желчнокаменной болезни. В случае высокой температуры, сильных болей и повышенной СОЭ от нее тоже следует отказаться.
Не препятствуют проведению гимнастики такие симптомы, как болезненность при пальпации (надавливании) в области желчного пузыря, небольшое увеличение печени, воспалительные элементы в желчи и хронический гастрит, равно, как и, легкие болезненные ощущения в области печени.
Существенным вопросом методики лечебной гимнастики является вопрос об исходном положении для выполнения оздоровительных упражнений. Только применение оптимального для оттока желчи исходного положения обеспечивает получение наилучшего терапевтического эффекта. Положение на правом боку наименее выгодно, так как при этом поступлению желчи в шейку желчного пузыря и ее движению по пузырному протоку препятствует сила тяжести. Наилучшим же положением, обеспечивающим свободное перемещение желчи, является исходное положение лежа на левом боку.
Также активное перемещение желчи в желчном пузыре по направлению к шейке возникает при исходных положениях: лежа на спине и лежа на животе.
Исходное положение сидя не столь благоприятно для оттока желчи, поскольку под действием силы тяжести желчь располагается на дне желчного пузыря и поступает в пузырный проток поскольку при сокращении его мускулатуры.
Однако тем, кто большую часть рабочего дня проводит, просиживая у конвейера, за письменным столом или же за баранкой автомобиля, не всегда возможно принять наиболее выгодную позу для выполнения лечебной гимнастики.
Поэтому на рис.1 представлен комплекс лечебно-профилактических упражнений для людей, проводящих значительную часть времени в положении сидя. В него входят наклоны туловища в стороны и вперед, повороты туловища с последующим наклоном, кружение туловищем при сочетании с движением конечностями, а также упражнения для мышц брюшного пресса.
|
|
Рис. 1. Физические упражнения, содействующие оттоку желчи (по А. А. Лепорскому)
При наличии болезненности в области печени следует уменьшить амплитуду движений с последующим доведением ее до полного объема. Число повторений каждого упражнения будет зависеть от самочувствия, но не должно превышать 7-8 раз. Упражнения выполняются плавно, без рывков в медленном темпе. Паузы отдыха должны быть сравнительно длительными (1-2 мин). Они необходимы в связи с тем, что выделение желчи из желчного пузыря происходит небольшими порциями периодически, и, следовательно, опорожнение желчного пузыря потребует известного времени.
Также следует отметить необходимость введения в комплекс оздоровительной гимнастики и дыхательных упражнений, поскольку работники, находящиеся в малоподвижной позе, часто переходят на поверхностное дыхание. А между тем поверхностное дыхание вызывает венозный застой во внутрибрюшной области и застой желчи в желчном пузыре и желчных ходах.
И то, и другое отрицательно сказывается как на работе желудочно-кишечного тракта и желчевыделительной системы в частности, так и на состоянии всего организма в целом. В этом случае наиболее показаны динамические дыхательные упражнения, при которых максимально функционирует диафрагма и брюшной пресс. К ним относится диафрагмальное дыхание или дыхание животом.
Диафрагмальное дыхание осуществляется под контролем рук. Правую руку положить на грудь, левую — на живот. На счет раз-два начинаем выполнять медленный диафрагмальный вдох, диафрагма идет вниз, живот при этом выпячивается. Это движение фиксирует левая рука. На счет три-четыре продолжаем делать полный вдох, но уже грудью. Это фиксирует правая рука. Грудь поднимается, плечи разворачиваются, а голова немного откидывается назад. На счет пять-шесть начинаем делать медленный диафрагмальный выдох, диафрагма идет вверх, а живот втягивается. На счет семь-восемь продолжаем выполнять полный выдох, но уже грудью. Грудь опускается, плечи сводятся, голова опускается на грудь. На счет девять-десять попытаться задержать дыхание на полном выдохе. (В дальнейшем задержку дыхания на полном выдохе следует стараться постепенно увеличивать, но не делать этого через силу.) Упражнение повторить 3-4 раза. Глубина и полнота вдоха всегда зависит от нагрузки и активности выдоха. Активный выдох одновременно укрепляет и мышцы брюшного пресса.
Это упражнение рекомендуется выполнять через каждые 45-50 мин напряженного сидячего труда.
В домашних условиях комплекс лечебной гимнастики, конечно, следует выполнять в положении лежа на спине или на правом боку, постепенно увеличивая объем движений и нагрузки на брюшной пресс.
Даже дома старайтесь каждые 1,5-2 часа выполнять 2-3 упражнения на глубокое дыхание. Систематическое применение дыхательных упражнений способствует увеличению амплитуды движений диафрагмы и уменьшению застойных явлений в печени и желчном пузыре.
Большое практическое значение в лечении и профилактике заболеваний желчевыделительной системы имеет утренняя гимнастика и дозированная ходьба на свежем воздухе.
В зависимости от фазы и от формы заболевания, возраста больного, состояния его сердечно-сосудистой системы должен подбираться комплекс упражнений и степень нагрузки.
Отмечая целебное влияние физических упражнений и прогулок на свежем воздухе, необходимо предостеречь больных с желчнокаменной болезнью от чрезмерного энтузиазма, также следует избегать тряски, резких движений, подскоков, ношения тяжести, поскольку это может в отдельных случаях спровоцировать приступ печеночной колики.
Психосоматика пациентов с ЖКБ.
Для избавления от камней в желчном пузыре, а также профилактики повторного их образования, необходим комплексный подход, в том числе, на уровне коррекции психологического здоровья и эмоционального фона.
Психологический портрет пациента с ЖКБ.
Термин «психосоматика» введен сравнительно недавно, однако роль психологических факторов в предрасположенности к соматическим заболеваниям упоминается еще в древних трактатах по аюрведической медицине, относящимся ко II-III вв н.э. .
1. Забота о благополучии окружающих, что, по-видимому, является определяющей психологической тенденцией у пациентов с желчекаменной болезнью и проявляется в сострадании, самопожертвовании и альтруизме.
2. Следующая по значимости психологическая тенденция включает в себя такие категории как: последовательность, сосредоточенность на материальной обеспеченности, озабоченность должностными обязанностями, перфекционизм, властность, авторитарные родители, ответственность – которые, по сути, отражают соблюдение навязанных извне правил: порядки, правила, нормы.
Что касается перфекционизма и перфекционистичной манеры самопрезентации, которые в данной работе относятся к категории озабоченности должностными обязанностями, то эти категории, по другим данным, в большей степени ассоциировались с язвенным колитом и болезнью Крона.
Исследование, проведенное для изучения причинно-следственной связи между чертами личности и риском смертности у пожилых людей, также выявило, что перфекционизм и невротизм способствуют повышению рисков по сравнению с лицами, у которых эти черты личности были менее выражены .
3. Третью тенденцию можно обозначить как склонность следовать социальным или профессиональным правилам, даже за счет ущемления собственных интересов.
Ущемление своих желаний и потребностей в пользу общественных интересов становится источником недовольства и фрустрации, что является очередной причиной возникновения ЖКБ и пересекается с такими категориями психологического теста как недовольство, профессия с высокими требованиями, чувство несправедливости, мучительные раздумья, чувство тревожности и напряжения, нежелание идти на конфликт.
С одной стороны, забота и желание помогать другим является нормальной, позитивной моделью поведения, также как соблюдение правил и принципов и умение сосредоточиться на работе, и ни одна из этих психологических черт не должна предрасполагать к дискомфорту. Однако, если при этом индивид вынужден подавлять свои собственные желания, испытывая горечь и неудовлетворенность, появляется предрасположенность к ЖКБ, что было подтверждено и на животных моделях.
Как ни странно, обеспокоенность своим здоровьем также может являться предрасполагающим фактором как причина беспокойств и фобий. Аналогичным образом клаустрофобия имеет высокую корреляцию с ЖКБ ].
Эти выводы совпадают с результатами ретроспективного исследования, проведенного на гораздо меньшей выборке, в котором было доказано, что органические расстройства желчного пузыря более распространены среди послушных, трудолюбивых личностей, склонных к проявлению раздражительности и недовольства .
Таким образом, можно сделать выводы, что ключевой чертой предполагаемого психологического профиля пациента с ЖКБ является не столько альтруизм, сколько подавление собственных желаний во имя внешних правил, принципов и интересов.
Методы психологической коррекции при терапии ЖКБ
Для лечения ЖКБ имеют большое значение следующие направления психологической коррекции:
1. Прощение обид: оба родителя.
2. «Выгрузка» эмоций: пациенты учились определять и называть свои чувства и эмоции, в том числе отрицательные, которые были запрещены с детства, учились позволять себе испытывать отрицательные эмоции и корректно высказывать их при возникновении конфликтных ситуаций, не подавляя. Вели дневник конфликтных ситуаций и эмоций.
3. Переход из позиции ребенка в позицию равного взрослого во взаимоотношениях с родителями, без приспособления под чужое мнение, позволение себе иметь и реализовывать собственные желания. Уход от подчиненного положения.
4. Приобретение навыков по оценке ситуации со стороны, переход от максималистично-негативного восприятия в более многогранное и позитивное.
5. Уход от эгоцентризма, с целью перестать ощущать себя единственным объектом всех действий травмирующей личности (то есть осознать право и этой личности на собственные эмоции и поступки, по собственным внутренним мотивам, без «вины» пациента), снижение контроля.
6. Работа над повышением самооценки, устранением самообесценивания.
Все пункты, по сути, направлены на устранение агрессии – как направленной на себя, так и вовне.
В этом плане очень убедительны примеры.
Одна пациентка, имеющая конкременты в желчном пузыре и занимаясь психотерапевтической работой в нескольких направлениях (трансформация эмоций, решение проблем во взаимоотношениях с родителями, снижение контроля и самоконтроля), уменьшила частоту приступов желчной колики примерно в 8 раз (в среднем за последние 6 лет – уменьшение частоты от 1 раза в месяц до 1-2 раз в год).
Одна пациентка добилась полного растворения конкрементов (по результатам УЗИ) за 2 месяца психотерапевтической работы без приема каких-либо фармакологических или фитопрепаратов.
Последний случай представляет наибольший интерес в контексте изучения роли психосоматики в патогенезе ЖКБ.
На момент начала терапии пациентка 22 лет имела 2 конкремента в желчном пузыре размером порядка 20 и 25 мм, дискинезию желчевыводящих путей и регулярные желчные колики в анамнезе и направлялась лечащим врачом на удаление желчного пузыря. Методами психологической коррекции, указанными выше, удалось добиться растворения конкрементов.
На данный момент, по прошествии четырех лет, повторного образования камней не наблюдается. Небольшой дискомфорт в районе желчного пузыря имел место в последнем триместре беременности, был устранен приемом желчегонного сбора и легкой психологической коррекцией.
Психологическая коррекция в работе с пациентами представляет большой интерес в качестве, как минимум, вспомогательной терапии при консервативном лечении ЖКБ.